咽喉頭異常感症でマスクが辛い
こんにちは、うしです。
今回は、ある意味個人的な内容なので恐縮ですが、マスクがつらく苦しいので、その病名？など含めて共有できたらと思っています。
サージカルマスクの意義
最近は非常にナーバスなので(例：マスクしない乗客同士のトラブルなど)安易なことは書けませんが、一般的なマスク(サージカルマスク)は飛沫感染予防効果があり、自分の感染予防の他に、もしも自分が保菌者(保ウイルス者？(笑))の場合でも相手への感染リスクを下げる効果があります。
医療者としては、対面距離や時間にもよりますが、お互いマスクをしていれば概ね接触状況としては低リスク(⇔濃厚接触)で扱われることが多いです。
最近バラエティのテレビでよく登場するマウスシールドは、自分の飛沫を減らす効果はありそうですが、外からの飛沫を予防する効果は乏しいようです。
(自分はあくまで「感染対策に努力してますよ！」というアピールというか、努力目標程度なのかなと思っていますが)
布マスクも、ないよりはずっとましですが、一般的なサージカルマスクに比べると感染予防と飛沫リスクいずれも弱いようです。
よくスーパーコンピューターとかでの飛沫の飛び散り方などテレビでやっており、面白いなあと思いますし参考にもなりますが、飛沫が飛ぶ＝感染とは言えないのが注意です。
あくまで非常に複雑な構造をしている人体への定着、そして発症、またそれに対してどのような感染経路をたどるか(接触→口や目や空気感染など)ということがポイントなので、既存の結核などの感染も「菌はいるが排菌性はなし」なんてこともあります。
いずれにしても、基本的な感染対策としてサージカルマスクは重要で、医療関係であればマスクなしでの会話はNGとされており、患者さんにもマスク着用をお願いしている例が多いのではないかと思います。
咽喉頭異常感症とは？
「のどがイガイガする」、「のどがつっかえている感じがする」「物が飲み込みにくい」などののどへの違和感が主な主訴であり、様々な検査をしても原因がわからないものを咽喉頭異常感症というようです。
メカニズムはわかっていないようですが、ストレスが要因ではあるようです。
また除外診断でもあり、背景に咽喉頭の別の疾患が隠れていることがありえます(具体的には癌などがあると思いますが)。
まずは喉頭鏡などでの検査が推奨されています。
ただし、甲状腺疾患や副鼻腔炎、慢性咽頭炎、アレルギー性鼻炎、鉄欠乏性貧血、更年期障害、糖尿病などの関係ある(もしくはなさそうな)疾患をきっかけに咽喉頭違和感症を発症するケースもあるようです。
治療としては、他疾患を除外し、背景疾患に合わせた治療をしつつ(アレルギー性鼻炎→抗アレルギー薬)、漢方薬(半夏厚朴湯)などでの対症療法が中心になるようです。
自分の経過
ちょうど2020年04-05月頃から、「慢性緩徐に、悪化も改善もなく、のどが締め付けらる感じする」ようになりました。
雰囲気としてはきついワイシャツの第一ボタンを締めている感覚です。
(ちなみに労作時に頸部絞扼感があるのであれば循環器疾患としての狭心症を考えますが、労作時増悪はなく、自分としても狭心症ではないと思います(笑))
そして、マスクをしているとより苦しくなります。
理由はわかりませんが、丸首のシャツなどでも苦しくなるので、軽く首付近が触れるだけでも苦しくなるのだと思います。
当初はこの疾患を少し想定しましたが、ストレスなどはむしろ(まだ)なく(笑)、喫煙歴などもないのですが検査目的に近くの耳鼻科に受診しました。
予想通り？(最初は医者であることを言わなかった)、喉頭ファイバーをやってもらいました。こんな感じです…
といいたいところですが、これは正常な喉頭で自分のものではありません。
予想外に上咽頭と喉頭周囲に炎症所見あり、浮腫状に腫れていました。
上咽頭も喉頭と繋がっており咽喉頭違和感を生じることがあり、喉頭も違和感を生じえるため、アレルギー対策や抗菌薬、漢方など3回にわたって複数の薬を処方してもらいました。
…全然効きませんでした。
再度喉頭ファイバーを2-3回ほど行い、あまり変わっていないようです。
総合的には、慢性鼻炎のように慢性咽喉頭炎(+元々喉頭が少し狭く違和感が出やすそうと)となり、それを契機に咽喉頭異常感症を発症したのかなと思っています。
今は漢方のみもらっており、飲むと少しいいかも？くらいです。
ちなみに元々甲状腺に少し嚢胞もあったので一応エコーもみてもらいました。一緒に見ましたが大丈夫そうでした(笑)
今後と生活について
だいぶ慣れたので特段やっていけていますが、とにかくマスクがつらいです。
特に少しきつめのマスクをすると嗚咽が出ることも多いです。
「おえ！、おえー！！！」ってなります(笑)
そして、のど飴をなめているときは比較的大丈夫です(通常のあめでも結構いけます)。
そのため周囲には申し訳ないのですが、マスクを外すわけにもいかないので、場をわきまえながら適宜飴をなめながら仕事をしています。
(自分の清潔操作も気を付けて(笑))
自分は循環器内科医なのですが、非常に切迫した緊急カテーテルのときはあまり気にならないことが多いです。
一方で労作でも問題ないのですが、ジョギングのときはほかに考えることがないためか、ずっとのどが気になって辛かったです。
ストレスともいいがたいし、心因性ではないと思うのですが、多少は他に意識がいっていたら楽なんだなとは思いました。
もしかしたら、元々喉頭は狭く、元々鼻炎はあるので(結構嘔吐反射は出やすい方だった)、今回のコロナの騒動でマスクの装着時間が長くなり、元々あった軽い咽喉頭異常感が目立っているだけかもしれませんが、個人的には、2020年04-05月に発症してしまった感じがします。
元の程度くらい、マスクをしない生活になったらあまり気にすることもなさそうですが(仕事の都合上、それなりにマスクをつけないといけないと思いますが)、現在のコロナ事情などからは当面はソーシャルディスタンス+マスク着用の生活からは離れられなさそうです。
もう少し楽になったらなあと思っているのですが、他にも似た方がいらっしゃったらと思い、ブログにしてみました。
最後まで読んでいただきありがとうございます。
今日のインコは、どうしてもトップ画が喉頭の写真になってしまうのでなしです(笑)
医学部は6年間必要か？
こんにちは、うしです。
今回は、突然また学生に戻り、今(内科後期研修医)となって、またコロナ禍でリモート診療などになって、医学部6年間は必要なのかについて書いてみたいと思います。
6年間で勉強すること
大学によっても多少は違うと思いますが、医学部医学科は専門学校ではなく大学なので、教養科目とかも必須で、だいたいは同じでないかと思います。自分の大学の、当時の内容を(覚えている範囲で)書くと。
1年生…教養科目(数学、物理、化学、英語、第二外国語、その他社会系や理系科目)
2年生…前半は教養科目、後半から解剖学(+実習)、生化学、組織学
3年生…生理学、薬理学(あと忘れた)
4年生…病態学(循環器、呼吸器～など)
5年生…病棟実習
6年生…選択病棟実習～国試勉強期間
少なくても、最初の1年半の教養科目の内容はほとんどいらないと思います(笑)
大卒というためには必要なんでしょうし、今となっては文系の内容とか少し踏み入った理系の内容とか、医学以外のものは新鮮だったなと思います。
(ただし特に医学科生できちんと授業を受けているのはごく少数…)
授業の質や内容はどうか
ろくに授業聞いていなかったのに、偉そうなことは書けませんが(笑)
とりあえず、2-4年生は人体に関わる基礎から病態別に学ぶのですが、教えてくれるのは大学の先生です。彼らの本業は研究職(次に現役医師で学生の講師というのは最後のお仕事)です。
また仕事の分担のためか各内容によって先生が毎回変わります。プリントも講義形式も全く変わります。
試験内容はもちろん、進級させてよいかも完全にその先生(教授)次第です。全国的な各科の合否や授業の質の基準はないので、悪く言えばやりたい放題も可能です(笑)
個人的には同じ先生がずっと授業してくれた解剖学はとても勉強になりましたが、研究の合間に来る嫌々ティーチャーは…お察しです。
そもそも、医学科の人は授業をちゃんと聞いているかと言うと…お察しです。
(ただしわかりやすい先生のときはちゃんと聞いている人多かったです)
実臨床と比べるとどうか
当たり前ですが、臨床を行うためには病棟実習が必要で、病棟実習のためには病態の基礎知識が必要で、病態の基礎知識をつけるためにはそもそも正常なときの生理的機能(生理学)が必要で生理学を学ぶために解剖学が必要です。
ただし、実際に今覚えているもので必要だったものと言われると、上記のもの+薬理学とか、そんなに多くない気がします(笑)
また病態の授業は実際あまり覚えていなく、多くは国試対策のビデオ講座(ほとんどの医学生が受講)の内容を元にしていました。
自分はビデオ講座を早くみて、病棟実習で復習しながら先生に質問して、6年生のときには研修医向けの本を勉強する時間がとれたのでいいスタートを切ることができました。
病棟実習(ポリクリ)の様子はどうか
病棟実習は1年間ちょっと行いますが、とてもよかったです。軽い感じでいうとスタンプラリーのように全ての科を回るのですが、科の雰囲気や内容が実際に見てわかりますし、今後医者になるという実感も沸いていきます。
実習班も仲良かったので毎日楽しかったですし、今までよくわからなかった授業の先生たちも意外と？身近でいい先生だと思いました(笑)
コロナなどで今病棟実習が制限されているようであればとても残念なことに思います。
実際に6年間から短縮できるか
これまでのことを考えると。
1.5年間の教養科目は、基本的にはいらないと思います(笑)ただし「大学とは」というレベルの話になってしまうので、基本的にはなくならないでしょう。あるとすればその1.5年間の間に医学教育が少し盛り込まれるかどうかでしょうか(自分たちのときは週1回くらい何かありました(笑))。
2年生~3年生の基礎医学(解剖、生理学)については必須だと思いますが、特に解剖や生理学は大事なことが多く覚えるのがとても大変でした。自分たちの大学では3年後半になったら異様に楽になったのですが、本当だったら解剖や生理学は復習もしながら1年かけてゆっくり学び、実臨床に活かされにくい科目は少し縮小してもいいのかもしれません。
4年生の病態講座については、正直国試対策が一番の病態理解になるため、もしコロナなどでリモート講義などになるのであれば最初から国試対策の病態講座にしてしまってもいいのではないかと思いました。
5年生の病棟実習は自分としては欠かせないと思いますが、6年生の国試勉強期間は4年生で始めていれば短縮できると思います(6年生は半分以上は大学に行かずに勉強期間になります)
総合的には、教養の1.5年と間の0.5-1年をまとめて、医学部は4年間くらいにはなりそうと思います(笑)
ただし、ずっと緊張していると軍隊みたいで疲れてしまうし、少し無駄な時間があったり、緩い授業があった方がトータルとしては大学を充実できるかもしれませんね。
自分はお金がなくずっとバイト生活だったのでできるものなら早く卒業したかったですが(笑)
寝てる学生を見る講師と同じ顔をしています(笑)
コロナで循環器内科医が困ってること
こんにちは、うしです。
全国的に新型コロナウイルス感染症の数が増えてきております。
これに対する是非や各医療機関でも困っていること、意見等々はたくさんあると思いますが、今回は、循環器内科診療において困っていること、変わったことを書いて行きたいと思います。
緊急カテーテルの敷居
とにかくこれかなと思いました。
わかりやすい例でいうと、急性心筋梗塞の場合、致死率10-20%とも言われており、疑ったら緊急でカテーテル室でカテーテル検査(手や足にカテーテルという管を挿入し、心臓の血管を写したりすること)を行います。そしてつまった血管に対してカテーテル治療を行ったりします。
本来は来院から治療がある程度終わるまで90分以内でという目標もあるくらいですが、これが今非常にハードルが上がっている状態です。
1つはろくに状況も確認できないため(発熱の有無などもきちんと確認できない)、コロナかどうかの評価が難しいということです。またカテーテル中に心停止や呼吸不全などの急変が起きることも多く、その際にいわゆるエアロゾルなどが舞うリスクがあるため、少しでも不安定であれば事前に気管挿管を検討するような風潮(お達し)となっています。もちろん心筋梗塞は重篤な病気ですが、経過が良ければ1-2週間で退院できる病気でもあり、また緊急での気管挿管自体のリスクやさらなる時間の消費にもなるため、いずれにしても急性心筋梗塞の診療を複雑化していると言えます。
学会からは、薬(血栓を溶かす薬)で様子見も検討とさえあるくらいなので、コロナは急性心筋梗塞の迅速な対応を難しくしていると言えると思います。
自分としては、感覚的には10-30分は診療を遅くさせていると思っています。それが命に関わることもあります。
待機的なカテーテルの風評被害
緊急でなくてもカテーテル後の経過確認や、他に細い血管があり経過を追っている方、また胸痛などあり狭心症を疑い今後初回のカテーテル検査を予定している方など、緊急でないカテーテル検査を毎日やっています。
こちらに関して、「病院はコロナが怖いから」と、この時期の検査をためらわれるケースが増えています。
最近は冠動脈CTという外来でできるCTでもある程度評価できるようになりましたし、緊急性はないことが多いのですが、必要な診療がコロナのために敬遠されているのは間違いないと思います。
入院検査でなくても「病院はコロナが怖いから」という理由で受診をためらわれる方も増えています。「症状がなければ良い」という方はまだいいのですが、「症状が出にくいから定期的な検査をしている」方の場合、コロナ以上のリスクを負ってしまっていることも少なくありません。
またカテーテル検査には急変がつきものであり、検査結果の内容も重要なものになります。少し前は基本的に家族と一緒に検査説明し、当日は院内に待機してもらっていましたが、最近は病院としての外部からの出入り制限のため、本人にしか説明できないことが多々あります。
変な話、合併症等で重症になった場合は本人の意識もなくなることもあるため、事前に家族との共有は非常に大事であり、隠れたコロナの弊害だと思っています。
コロナ感染症(ARDS)という新しい鑑別
コロナはあまりよくわかりませんが、肺炎になる際は比較的急な経過を辿るとのことで、また重症化した際にはARDSという重症呼吸促拍症候群になると聞いています。
つまりはコロナの肺炎は発症も重症化も比較的早いということです。これが心不全の発作のパターンとよく似ていると感じています。
通常の肺炎の場合、肺に炎症が及ぶので0.5-3日くらいの経過で進むのが特徴なので、突然の呼吸苦というと僕たちは肺炎ではなく心不全を疑っていました。そのため、急な呼吸苦という触れ込みで搬送された場合、コロナと心不全の両方の鑑別が上がります。また合併例も考えられるため、どちらかと決めればいいわけでもありません。
実際には感染対策の懸念からコロナの対応(主に隔離など)が優先されることが多く、可能な範疇でそれ以外の疾患の評価や治療となります。
心不全は非常に奥が深く、適切な治療が難しい病気でもあります。
現実的には、コロナのせいで心不全の診断や適切な診療が遅くなっていることは否めないと思います。
NPPVへのハードルの高さ
心不全発作の際に循環器科はよくNPPV(非侵襲的陽圧換気)というマスク型の人工呼吸器を使用します。これが、酸素の値以上に水がたまった肺血管を陽圧で拡張させてくれるため、著効します。
普通の肺炎でも効果はありますが、心不全へのNPPVの反応がとてもいいことから、NPPVで改善効果が高ければ心不全らしいというくらいだと思っています。
このNPPVについてですが、陽圧をかけ呼気を巻き散らすため、先ほどの心筋梗塞で触れた通り、エアロゾル発生させるとして、現在非常に警戒されています。
基本的にはコロナを否定できなければ、使用は禁忌と考えられています。
その場合実際どうしているかというと、やはり気管挿管になってしまいます。気管挿管は上記の通り導入も維持治療も侵襲的で身体の負担が大きく、本来であれば避けたい治療です。
自分たちは、明らかなに心不全の際はNPPV(+隔離+周囲の人はN95マスク)として、心不全が明らかとは言えない場合は気管挿管を選択することが多いです。
NPPVは心不全診療に欠かせないものであったため、非常に痛手と思っています。
消えたメーカーさんたち
コロナの関係で家族たちの他にメーカーさんたちも出入り制限となっています。
…
…
…
別に困っていません…(笑)
当院はプロフェッショナリズム？の関係で残念ながらメーカーさんや薬屋さんからお弁当やボールペンをもらうことができません。
カテーテル治療をするときも、後ろにメーカーさんがいるとなんだかそのメーカーのものを使ってほしそうな目で見てくるので、なんだか嫌でした(笑)
個人的には、全く困っていません(笑)
こっちみんなですね（笑）
患者さんに「明日の手術、何件執刀したの？」と言われたら？
こんにちは、うしです。
今回はタイトル通り、つまり「お前ペーペーだけど本当に大丈夫なんか？」と言われたときにどうするかや、実際の所の現状などを率直に書いてみました。
執刀医をベテランに代わってほしいと言われるか？
自分は、全体的には現役(浪人留年なし)で少し童顔(今となってはおじさん系な気がしますが(笑))で、年度よりは若めに見えるかと思います。
その上で、カテーテルやペースメーカーなどの侵襲的検査治療の執刀医をやり、同意書をとる際などで、医者3-4年目で上記のように強く言われたのは、2年間で合計3-4回くらいかと思います。
軽めに「先生ほんと大丈夫？(笑)」というのは1か月に1回くらいあったかなと思います。
再受験や風格などで年配に見える同期に前聞いたときには「言われたことはない」とのことでしたので、自分(の見た目か説明)がペーペーに見えているのかもしれません。
ただし、8-10年目の先生も「何件執刀したことあるの？本当に大丈夫なの？」と言われたことがあるようなので、見た目だけではないかもしれませんね(笑)
ベテラン医の方が上手な執刀をするか？
これは診療科などによって違うと思います。
少なくてもベテラン医よりも研修医に近い方がベッドサイドに来る回数も診療の丁寧さも上のことが多く、若手医師の方がいい診療するなんて話も聞いたことあがります。
一方手技手術的なものは、やはり経験の差が大きいので、ベテラン医の方がスムーズだと思います。
ただし、通常の手術やそれなりのリスクを伴う検査治療の場合、医師単独で行うことは少なく、執刀医が若手であれば近くに上級医がいることが多いです。そのため手術の際に若手医だがらといって治療の質が下がることはあまりないのではないかと思っています(信じています(笑))。
強いて言えば、治療の時間という意味では、ベテラン医よりんも若手医の方が時間はかかるとは思います。
自分が言われたらどうするか？
皆さんどうしてますかね(笑)
最近は(少なくてもこの数か月は)自分言われてませんが、以前に「先生で大丈夫？」のようなことを言われたときには、ウソはつかず事実を淡々と以下のような感じで言っていました。
「カテーテルは年間100例以上やっており(実際はもっとやっている)、検査の内容なども特記して高度なものでもないと考えています。もし何かトラブルなどあれば近くに上級医もいるのでみんなで対応します。合併症などは確率の問題が大きいのである意味ベテランの医師でも生じるときは生じます」
そのうえで、「でも…」のようなときには、「そしたら上司とも相談してみますね」と言って一旦退席し、上級医と相談して代わってもらってました。
執刀医は指名制ではないのでいいことなのかはわかりませんが、これでもし確率的な合併症を起こしたときに「執刀医が若造だからだ」とトラブルになりかえないのと、そのような圧力があると普段できることもできなくなるような気がしてしまうためです(
嫌々やるのはお互いよくないと思います)。
そのうち自分が代わってあげる立場になると思うと、それもそれで結構プレッシャーだと思います。
自分の執刀医が頼りなかったらどうしたらいいか？
これ結構難しいなと思います、正直言って。
自分も、されるなら研修医ではなくベテランの医師に執刀されたいものです(笑)
医療者でもあるので寛容でありたいと思いますが、あまりに難しい(またはリスクある)内容に対して、出てきた執刀医があまりに頼りなかったら、自分も「ベテランの医者に代わってくれないかなあ」と思うと思います(笑)
また病院や地域か都会かによって、若手医師に丸投げなところもなくはないので、そのあたりも気になります。
ただし、ベテラン医に代わってほしいとその若手執刀医に言ったら大変失礼になりますし、相手もより嫌な気持ちでいられるのもお互い辛いです。
また、いやがらせではなく、今後のこともあるため、カルテに書かれると思います(「若手医師に対して主治医変更の依頼歴あり」など)。
そもそも主治医は選べないですし、病院としての診療なので誰がやっても変わらない前提なので、執刀医が代わるということは原則なしかなとは思います。
強いて言えば、「以前違う病院で若手医師に執刀されたときに大変な合併症があったため、この病院ではないことはわかっていますが、トラウマでもあるため、できればご配慮いただきたい」などと、主治医が決まる前に事前に伝えるのはありなのかもしれません。
(実際に自分が嫌とかではなく言われたことあり、自分は嫌な感じはしませんでした)
ちょっとデリケートな内容ですが、もし不快に思われることがあれば流してもらえてら幸いです。
少しでも、共感してもらえたら幸いです。
天気が良かったのでひなたぼっこしてました（笑）
院内で一番稼ぐ診療科は？
こんにちは、うしです。
今回はタイトル通り、院内で一番稼いでいるのは何科かということと、自分なりの考えを、自分の病院のデータ？を参考にしながら率直に書いてみました。
何科になるのが一番お金持ちになる？
これは今回の本題ではないと思いますが、圧倒的に美容整形でしょうか？自由診療は無敵ですね(笑)
あとは世間的には麻酔科が稼げると言われてますがどうでしょうか？フリーランスでシフトを組みやすいからだと思いますが、個人的には科よりも何を目指すかによってだいぶ変わるので、研究職とかでなく臨床医では科はあまり関係ない気がします。
院内では何科が一番稼いでいる？
ここからが今日のブログの本題です。
一応当院の病棟で主治医別にみてみたところ、一番稼いでいるDr.たちは血液内科でした。
2位が循環器内科、3位以降は整形外科か消化器内科Dr.のような感じでした。
理由としては、血液内科で使用する抗がん剤が非常に高価で、その分売り上げが大きいことが挙げられると思います。
循環器内科は、PCIやペースメーカーなどの比較的短期間入院でcommonな病気の手技料(手術料)が高く、稼ぎ頭になりやすいと(自分では(笑))思っています。
消化器内科は見たところ、ポリペクがコストパフォーマンスが大きく見えました。整形外科はとにかく骨折手術が多いところでしょうか？
今回は総収入やDPC換算収入などを総合して見てみましたが、材料費や薬剤費を差し引いた統計は見当たりませんでした。
そのため、血液内科の場合は元々の薬価を考えると＋だけとも言えず、もちろん循環器内科も材料費は高いので(非常に高収益のアブレーションも使い捨てのもので10-30万円くらいのもあったはずです)。
また緊急手術に備えてくれている外科(1回の単科高く内科の侵襲的治療は外科のバックアップありきでやっている)や、1人はいてほしいマイナー科(意外と外来を1人でたくさん回して売り上げだけでいったら1位の可能性あり)、売り上げ的に嫌な言い方をすると患者をゲットし振り分けしてくれる救急科などなど、目に見える数字以上にどの科も売り上げに貢献しているので、収益上位だけでみるのは浅はかだとは思います。
病院に稼いで貢献した方がいい？
ちなみにうちの病院はいくら稼ごうが自分の収入には関係しません。収入には関係しなくても、科ごとに若干お給料は違うかもしれませんが、うちはどの科も同じですね。
もちろん、自分の病院が潰れてしまっては元もこうもなく、理不尽な仕事が増える可能性があるので(どこどこに合併したからこの仕事をやってほしいや、どこどこに転勤してほしいなど)、自分の病院の経営を守ることは大事です。
また、金銭面以上に病院に貢献しているのは恒常的に働くことにおいても重要かと思っています。少しキタナイ言い方をすると、その科がなくなったら病院に大ダメージの科の主張は事務方や上層部には割と通りやすい傾向はあると思います。舐められたくなかったら普段から頑張れというわけでもないですが(笑)
お金以上に大事なこと
やはりハートでしょうか(循環器だけに←)。
循環器内科を例にあげると、頑張って収益を上げるのは実は簡単です。というのも循環器の侵襲的治療の適応というものが「症状があれば」とか、「医師が必要と判断した」とか、「総合的に」などのものが多いため、専門科の裁量任せなところが多いからです。
例えば、ペースメーカーの適応については、「有症状の洞不全症候群」については、息切れあって少し脈が遅ければ挿入検討したり、冠動脈も末梢病変でPCIしなくてもよさそうなのにPCIしたり、高齢の発作性心房細動などにアブレーションしたり、極端なことをしなくても少し適応の閾値を下げるだけで儲かってしまうとは思います(現にそういう悪い病院もあるようです)。
正義感や倫理性というわけではないですが、やはり診療はある意味科学的でないといけないと思います。次に本人家族との相談や、その患者に本当に必要な治療なのかを考える総合的な視点が大事だと思います。
あまり深いことも書けずすみません。
何が言いたいかというと、血液内科と循環器内科は稼いでいるから言うこと聞けよ！ということではなく(笑)、金銭面ではなく、頑張っている医師や診療科は評価されるべきということと、医師は逆に儲けではなく科学者として(また人として)のは高いが大事ということでしょうか。
最後まで読んでいただきありがとうございます。
みんなこっち見てます👀
胸水は循環器か、呼吸器か？
こんにちは、うしです。
今回は、永遠のテーマ(勝手に笑)である循環器か呼吸器問題について、「胸水の精査加療」について、循環器医の独り言として書いてみたいと思います。
胸水の基礎や鑑別から書いて行くので、皆さんよければ最後までお願いします。
胸水とは
肺の外(胸腔内)にたまった水のことを言います。
Twitterで少し話題にしてもらいましたが、肺をスポンジに見立てたとき、肺うっ血(=肺水腫)はスポンジがびしゃびしゃなイメージに対して、胸水貯留はスポンジが桶の水(=胸水)に浮いているようなイメージです。当然スポンジも少し湿りますが肺が悪いわけじゃないことも多いです。
無症状なことが多いですが、量が増えると肺がしっかり拡張できなくなり呼吸が苦しくなったりします。また肺そのものも悪いこともあるので、それもあって呼吸が苦しくなることが多いです。
また元々は肺～胸腔はスペースが(少し)あり、そこに水がたまるということなので、胸水の原因にもよりますが、他のスペース(腹腔内や足など)にも水がたまり、腹水や下腿浮腫(足のむくみ)として現れることもあります。
胸水の原因
原因には多数ありますが、主に以下の2つに分かれます。
漏出性胸水
いわゆる水漏れですね。心不全や腎不全などで水分の循環排泄が悪くなり、血管の中の圧が高くなることで水漏れし、胸水がたまったりします。
また低タンパク血症で血管内の浸透圧が下がり、水分を血管内に保持する力が弱くなると圧がそこまで高くなくても水漏れすることがあります。低タンパク血症の原因としては、肝不全(タンパク産生低下)や腎不全でのネフローゼ症候群(腎臓からタンパク質が出てしまっている)、低栄養などが挙げられます。
いずれの原因も全身性のため、両側対称性に胸水貯留(両側胸水)になることが特徴です。
滲出性胸水
こちらは水漏れとは少し違い、炎症などで滲み出ているような感じですかね。広い意味で肺～胸腔内に炎症が起こっていると考えていいのではないかと思われます。
頻度的に多いのが、肺がんをはじめとする悪性腫瘍です。悪性リンパ腫などの非固形腫瘍でも胸水という形になることがあります。またよくアスベスト肺に続発したがんとして、悪性中皮腫という悪性腫瘍も胸水主体になることがあります。
次に肺炎などで胸水がたまることがあります。また肺炎の内側に膿の塊をつくる肺膿瘍や、肺には炎症はあまりなく、胸水が実は膿の塊という膿胸も広い意味で滲出性胸水になります。
あとは結核性胸膜炎という、胸膜に結核の炎症がおよぶと一般的な細菌感染による肺炎・膿胸とは異なる治療が必要になります。
あとは稀な胸水の原因のものも多くはこちらの滲出性胸水になります。
胸水の精査加療
まずは胸水そのものを見てみようということで、胸水穿刺をして胸水を抜いて調べます。ここで有名なLightの基準というものがあります。
胸水TP/血性TP > 0.5 (TP=総タンパク)
胸水LDH/血性LDH > 0.6
胸水LDH > 血清LDH正常の2/3
その他にコレステロールなどを用いた補助診断基準もあったりします。
これら1つでも満たしたら滲出性胸水、全て陰性なら漏出性胸水という基準で、なかなか精度が良いようです。
これらで漏出性胸水であれば血中タンパク・アルブミンを調べながら採血・尿検査で腎機能、レントゲンや心エコー検査で心機能をみて、悪いところを下がります。いずれにしても初期治療は利尿薬になります。
滲出性胸水の場合、もちろん画像的に肺がんや肺炎がないかを評価しますが、合わせて胸水の細胞診や胸水中のADA、ヒアルロン酸などの測定を行い、炎症の原因を探します。これで原因不明で、かつ悪化傾向であれば胸水ドレナージで廃液をして症状を改善させたり、胸腔鏡を用いて直接胸膜などを観察・生検など行ったりします。
胸水の診療の実際
実際のところどうかというと、Lightの基準は結構微妙で。0.60基準なのに0.59なんてよくあります(この0.01の差に命かけていいのか…なんて(笑))。また胸腔鏡はもちろん、胸水穿刺もある程度胸水貯留していないと肺に針が当たってしまうので難しいです。
またもともと利尿剤を飲んでいたり、一度胸水ドレナージなどを行っていると検査にも影響が出ることがあります(利尿剤内服中だとLightの基準は偽陽性になりやすかったと思います)。
また何科というと、調べてみないとわからないため、循環器内科か呼吸器内科のどちらが診るべきか悩ましいです(普通は呼吸器内科だと思いますが、実臨床だと心不全の数が多いため、両側胸水≒循環器内科というイメージもあります)。
じゃあ間とって総合診療科かと思っていたこともありましたが、総合診療科はそれぞれの肺・心臓には専門科には及ばず、以下の専門的追加検査ができないため、胸水単独精査においては微妙だなと思いました。
しかもしかも悩ましいことに、それなりに調べても胸水の原因がわからず、外来で様子見ることもかなりあります。
呼吸器内科が胸水診療をすると
基本的には上記の胸水の精査加療のように、まずは胸水穿刺±ドレナージを行い、漏出性胸水であれば心不全疑い循環器内科相談、滲出性胸水であれば引き続き呼吸器内科で経過をみつつ、悪性腫瘍などの評価を行い様子見ることが多いと思います。
ある意味標準的な治療なのかもしれませんが、デメリットとして、心不全の場合は診断が遅れることも多く、また胸水ドレナージを行ったあとの心不全の利尿剤調整はやや難しいため、心不全の場合は全体的にごてごてになることがあります。
循環器内科が胸水診療をすると
あくまで心不全 or NOTとして診療するためまずは利尿薬治療を行います(どっかのデータにも両側胸水であれば利尿剤で診断的治療を考慮とあります)。それで改善すれば漏出性胸水として、腎やアルブミンが問題なければ消去法で心不全になります。
またそれに並行して、心エコーなどを綿密にみて、本当に心不全か(かなり女々しく(笑))ジャッジします。
胸水は左心不全でも右心不全でも生じるため、心エコーで肺高血圧や左房拡大があるかや、IVCの腫大や三尖弁逆流などあるかを見たりします。それでも判断つかない(心不全を除外できない)ときは、右心カテーテル検査などを行い心機能がいいか悪いかをみることもあります。
心不全であれば問題ないのですが、心不全でない場合はデメリットとして、うっ血がないのに利尿剤で診断的治療をさせられ脱水にさせられ、結果的には不要なカテーテル検査までさせられる可能性があります。
また胸腔鏡(胸水が大量にないとできない)以外は自分たちである意味簡潔できてしまうため、(少なくても自分は)すぐに呼吸器科に転科せず、呼吸器的な精査を続けます。
まとめ～じゃあ誰がみるべきか
実際は、「肺がんで呼吸器科に加療歴がある」や、「循環器内科の先生へと手紙の頭に書いてある」といった、流れ・雰囲気が一番大きいです(笑)病院ごとに循環器と呼吸器の立場の大きさもあるかもしれません。
自分も人に言えるほど立派な診療をしているわけではありませんが、とりあえず、
両側胸水なら心不全の事前確率が高くまず循環器内科、片側胸水であればまずは呼吸器内科で精査
が一番落としどころなのではないかと思います。
そして大事なことは、入院加療中もどちらが主科になろうが、適宜両者相談報告し、肺・心臓同時に評価する環境が大切なのだと思います。
一番多いのは肺炎 or 心不全問題なのではないかと思いますが、胸水についてつれづれに書いてみました。
少しでも参考になれば幸いです。
なんか家族みたい笑
医学生から見た各診療科のイメージ
こんにちは、うしです。
今回は、医学部生の内部事情として、簡単な進路の選び方を紹介します。
主な卒業後の進路と流れ
医学部は国公立、私立関係なく基本6年制で、最初の4年間座学、あと2年が病院実習になります。
多くの人はそのあとに初期研修医として2年間、臨床研修を研修期間病院で行います。
初期研修先は、半分くらいは大学病院関係のようですが、医者としては市中の病院の方が勉強になります。
どこの病院を選んでも、特殊な場合を除いて各科2か月程度ずつ、いろいろな診療科を今度は学生実習ではなく研修の医師として診療・ローテーションすることになります。
中には初期研修医をせずに大学病院で研究に打ち込む人もいますが、医師としての診療ができない(はず)なので、研究志望でも基本的には初期研修ローテーションは受けます。
初期研修医2年間過ごしたあとは、あとは大学病院の医局というものに所属するか、半ばフリー(市中病院の常勤医師)に就職するか変わってきます。
いずれにしても、学生と初期研修医で2回いろいろな科を回り、初期研修医終了前に概ねどこの科に進みたいかと将来像(大学で研究したいか、市中病院で実臨床をたくさんやりたいか、なるべく忙しくなく過ごしたいか(笑))をみながら診療科をまず決めることになります。
選びうる診療科
ここからは、あえて医学生や初期研修医の目線での診療科のイメージやどういう人がその診療科を選んでいるのか、自分の独断と偏見で書いて行きたいと思います。
循環器内科
内科はどちらかというと大人しくすぐに行動に移すより頭で考える系の人が多いイメージですが、循環器内科だけは割とイケイケで「よし、やろう！」みたいなイメージでした。
しかし自分はそんなイケイケでなく、自分が所属するところの循環器内科も割と大人しめな感じです(笑)
あと比較的女医さんが多く、それも綺麗な人が多いと思います(笑)
呼吸器内科
循環器内科に反して、こちらは声が小さくとても大人しく優しい人たちが多い感じです。肺がんなどが治らず生涯向き合って行ったり、間質性肺炎のCT写真など細かく見たりする科の性質でしょうか？
消化器内科
こちらも循環器内科と性質が似ていて、少しイケイケなイメージです。循環器と同様、緊急内視鏡など、緊急性ありせかせかしていることが多いからでしょうか。その分忙しそうです。
大腸カメラなどを普段行っているからか、若干下品なことへの耐性もある感じがします(笑)
(ローテのときには自分たちのことをう○こ内科と言っていました(笑))
腎臓内科
シャント増設や透析管理もあり、忙しいイメージ。あまり人柄のとしての特徴はないような…(笑)
リウマチ・膠原病内科
こちらも特徴は少ないですが、失礼なことを言うと膠原病の方は少し独特だったりして、しかも一人の患者と長い付き合いになるため、聞き上手な先生が多い気がします。
糖尿病・代謝内分泌科
糖尿病や内分泌科も少し女医さんが多いイメージです。緊急での呼び出しが少ないからでしょうか。あと負荷検査などをして計算などをすることが多く、少し性格的にも細かいかなあと思いました、自分は循環器ですが、割とアバウトです(笑)
血液内科
血液内科は検体を直接採取し顕微鏡などですぐに評価できるという特徴があり、研究も進んでおり、血液内科を選ぶ人も同期でエリートで優秀な人が多い気がします。
そのためか少し真面目で勤勉な人が多い感じがします。
総合診療科・家庭医療
こちらは今トレンドの患者を総合的にみるというやつですね。中には進路を決めきれなかったという理由で総合診療科になる人もいますが(笑)、多くは家庭医療・訪問診療に興味ある人が多く、その人の生活背景までを診ようとしている人が多いためか、優しく人柄としても素敵な人が多い気がします。
ただし急性期病院の総合診療科は少し肩身が狭いこともあり(悪くいうと、相談することはあってもされることは少ない)、尖った人もいますが(笑)
心臓血管外科
続いて外科ですが、心臓外科は外科の中でも手術が特殊で、かつ超緊急のことも多いため体育会系の色が強い気がします。しかし手術自体も超繊細のため、ベースは穏やかだけど手術室では怖い、という感じがします(笑)
呼吸器外科
一方で呼吸器外科は肺がんの手術が多く、あとは胸腔鏡検査や気胸などが次に多く(たぶん)、呼吸器内科と同様に大人しめの人が多い気がします。
ただし科によっては心臓外科とセットのところもあり、一概には言えません。
乳腺外科
こちらはほとんどが乳がんに治療であり、対象が比較的若年女性で、自分たちで内科管理(化学療法など)も行うことが多いため、外科の中でも穏やかで優しい人が多い気がします。相手が女性のことがほとんどであり、医者も女医さんが多いです。
消化器外科
別名一般外科というくらいで、一般的な外科のイメージ通りで、比較的イケイケの人が多い気がします(笑)
整形外科
整形外科は自分たちもスポーツなどをやっている人が多く、一番イケイケな科な気がします。偏見はいけませんが(笑)
眼科
白内障はじめ手術なども行い幅広く診療しますが、命に関わることは基本なく、定時に帰りやすいこともあり、女医さんも多いイメージです。がつがつした人というよりは逆の人が多いです。
耳鼻咽喉科
耳鼻科は12時間の舌がんの手術なども行うため、楽な科ではないですが、眼鏡をかけた少しオタクっぽい人が多かったです、偏見はよくないですが(笑)
産婦人科
こちらも女医さんが多いですね。そして若い女性を対象することが多く、優しい人が多いですが、緊急のお産など忙しいためあまりゆっくり話す時間がないイメージです。
皮膚科
こちらも女医さんが多いです。眼科と同様に命に関わることは少ないこともあり、定時に帰りやすいですね。
精神科
世間のイメージよりは非常に学問的(精神を科学している)と感じましたが、先生の人柄としては、目立った特徴もない気がしました(笑)
麻酔科
手術中の全身管理になりますが、ペインクリニックだったり救急科と併設していたり、各々です。ただしキャラクターとしては、ＡＢ型のような、少しつかみにくい感じがしました(笑)
救急科
イメージの通り即断！という感じなのでしょうが、実際の救急は発熱や体動困難も多く、そこまでせかせかしていません。高度医療センターの人も含め、緊急時で大事なことは「冷静でいること」なので、大声を出すような怖い先生というよりは顔色変えないような医者が多い気がします。
何か漏れているような気もしますが、この辺にしておきます(笑)
各診療科の先生がいたら、失礼申し訳ありません(笑)
ただし、遠目でみるとやはりその科の特徴を反映して、人柄も出るとは思いました。
ここまで読んでいただきありがとうございます。
新しい仲間が生まれましたが踏まれています(笑)
医学部 再受験の年上同期とはため口か？
こんにちは、うしです。
今回はタイトル通り、医学部の年齢層から話し方、立場などについて簡単に書いていきたいと思います。
医学部受験の年齢層
まず医学部が国公立なのかと私立なのかと面接の有無によって変わってきます。
自分の大学は、国公立大学で面接(-)でした。
うろ覚えですが、現役(浪人なし)が半分くらい、浪人～が半分くらいだったと思います。
また他の大学を卒業したり、一度就職などして社会人を経験している同期、いわゆる再受験が1割ちょっといました。
合計で100人前後なのでだいたい50人現役、40人浪人、10人再受験、のような感じだったと思います。
再受験の年齢としては、多い人で40歳オーバーもいました。仮面受験といって他大学に所属しながら受験しなおした人もいましたが、働いてから一念発起で勉強して同期になった人の方が多かった気がします。
受験に面接がある場合、長く働きにくいというイメージからか、再受験生などは特に敬遠される傾向があるようです(東京大学の医学部ほどになると関係ないのでしょうが)。
また面接では、若干女性や地元有意にもなるようなので、自分は面接がないところがいいなとは思っていました。
(あまり点数化されるのもスッキリしないなと)。
私立大学の方が透明性がなお微妙のため、再受験生の合格率は何故かかなり低いようです。若い人を優先的に合格させたいのでしょうか。自分は私立大学を受けていないこともあり、特に最近の事情は知らないです。
(私立大学の場合は学費が2000万~1億円くらいかかるらしいので一般人には厳しいですね)
そのため国公立か私立か、面接の有無で同期の年齢層は変わるかなと思われます。
1学年はだいたい100人ちょっとでこれはあまり差がないと思われます。
医学部卒業時はどうか
医学部は6年制になり、最初の1.5年は一般教養(不毛)、4年生までが座学、5-6年が病院実習みたいになります。
だいたいのイメージですが、ストレートで6年間で卒業できるのが1割、国家試験に受かるのが1割のような感じです。100人中80人が一発で6年間で医者になれるような感じですね。
大学によって進級の難易度が違い、中には大量留年とかで話題になることもあるため一概には言えませんが、だいたいこんな感じかと思われます。
ちなみに、大学の偏差値と医者としての技能はほんと一致しないと思いますが、大学の偏差値が高い方が進級は楽です。大学の偏差値が低いと国家試験合格は大変のようです。
(大学の偏差値が高いことが医者の技能がいいわけでもなければ、国家試験合格率が高いわけではないことがポイントです)
私立大学などは、国家試験の合格率をあげるため、卒業試験などで厳しく留年を作る(国試受からなそうな人は卒業させない)こともあるようです(笑)
上下関係はどうなるのか
そんな感じで、医学部にいるといろんな年齢、経験ある方と一緒になります。
①入学のとき
入学した同期とはだいたいため口のことが多いです。お互い切磋琢磨して進級を目指していくので、多少年齢が離れていてもあまり上下関係はないです。
②留年したとき
残念ながら進級できなかったとき。この場合は大学の学年は一緒になるのですが、入学のタイミングは先輩になるため、敬語のことがほとんどです。ただし出会ったタイミングによって、留年してから初対面の場合はため口になることも多いです。
③高校からの知り合いのとき
例えば高校の先輩後輩で、先輩が浪人したため大学は同時入学の場合。この場合は敬語のことが多いです。
つまりは、出会ったタイミングで学校として先輩の場合は傾向、同期の場合は(年齢関係なく)ため口といった感じだったなあと思います。
今回はざっくばらんに書いてみました。
特にルールなどないのですが、同じクラスメートでも一部ため口の中に敬語など混ざっていることもあり、最初は少し不思議な感じでした(笑)
みんなに見られてます（笑）
医療系学生で役立ったアルバイト
こんにちは、うしです。
自分で言うのもあれですが、中学～大学生まで(特に大学生のときは)むちゃくちゃ貧乏でした(笑)
というのも、親が離婚したり、母親が病気だったので、後半は自分の奨学金とバイト代だけで親の分のお金まで工面して生活してたからです。
多い月は1か月に40個バイトいれて、月10-15万円くらい稼いでました。もちろん医学部の授業等しながらで、浪人留年などせずきたのでまあまあ頑張ったかなと思います(笑)
というわけで、塾講師などが多かったため種類は多くないのですが、やったことのアルバイトが今の仕事にどう生きているか書いてみたいと思います。
医療系はじめ学生の方は参考にしてもらえてたら幸いです。
(読み物として皆さんに読んでもらえたら嬉しいです)
①傍予備校講師(有名予備校の個別指導)
割と長らくやっていました。形上は予備校授業の個別の質問タイムのようでしたが、事実上は家庭教師と同じで、予備校の集団授業を受けている人はほとんどいなく、場所だけ借りているような感じでした(相手も予備校が斡旋しているので安心)。
時給2000円ほどで仲介付きの講師系では割高でした。しかし確か中間マージンが倍以上で生徒側は1時間5000円ほど払っていたようです。それだけ責任感も感じましたが、どちらかというとなぜ自分が頑張っているのに何もしていない予備校に半分以上もっていかれるんだという不満感が多かったです。
すごく個人的にも仲良くできましたし、中にはあの赤門に受かってくれた人もいました。自分も勉強になりいい経験でした。
②地域個人塾講師(ブラック塾)
一番最初に始めた塾でした。少し遠かったですが医学部生は時給3000-4000円と書いてあったのでつられました(笑)時給というのは普通は最低金額が基本なのに、なぜか最高額ばかりを見ていましたね。
実際には研修期間？という名目で時給1500円程度で、しかも1-2時間の授業しかないためあまりもらえませんでした。
しかも習熟度バラバラの高1,2,3年生3人の合同数学クラスをもったため、非常にやりにくかったです。
管理もひどいもので、生徒のキャンセルの連絡をもらわず授業にいってしまい、しばらく待っても誰もこなかったことがあり、「次回からはきちんと事前に連絡ください」と言ったところ「生意気だ！！！」と殴られたりしました。北海道最初のカルチャーショックです(笑)
すぐに辞めましたが、この塾は後日悪徳塾として警察に逮捕されていました(笑)
③傍家庭教師センター講師(ブラック)
いくつか家庭教師センターに登録しました。だいたいのところは予備校と同じく半分以上中間マージンをとられるのですが、最初は時給1000-1500円くらいでした。2時間やっても2000-3000円です。教えるのは楽しいし大学授業後でも苦でもなかったですが、1日2000円だと生活がきつかったです。
だいたいどこも採用試験があります。申し訳ないのですが、国立大医学部(それもまあまあのところ)に受かったばかりなので、バカにしているのかって問題ばかりでしたが(笑)、1つは採用試験を受けるのに後日また来ないといけないと言われたので受けるのをやめてしまいました。なのに何故か試験に受かったことになっていて、しばらくは200km先のところまで求人の連絡がきていました(笑)テキトーだなーと思ってました。
④個別での家庭教師
地域の新聞に1行500円(4行2000円から)掲載ができたので、よく掲載していました。数回に1回電話がきて、2回に1回採用してもらえる感じで、ご家庭と個別でやりとりしていました。先ほどの中間マージンがないためとてもよいのですが、お互いに安全性には気を付けないといけません。時給も個別に決めていましたが、だいたい2時間5000円くらいでやっていました(普通の家庭教師センターよりは安いです)
たくさん経験してとてもよかったですが、仲介業者がないため、例えば試験に合格したや、学校の先生が急遽教えてくれるようになったなど(一部口実かもしれませんが(笑))、突然首切られることもありました(笑)
あと少し変わった家庭もあり、理不尽に怒られたこともあります。そこは先生を親の都合でコロコロかえていたようですが。
⑤居酒屋(キッチン)
居酒屋のキッチンで2年ほど働いていました。最後は週1程度でしたが、だいたい週3くらいやっていました。時給は800円でした。
ほんと自分ドジでセンスなく、料理もできず(面接のときは「工作が趣味なので料理も作ってみたい」と言ったら受かりました(笑))、キャベツと白菜の違いもわからなければ、包丁の持ち方もわからなかったです。
料理も少し覚えましたが、とにかくキッチンのメンバーとして、今何の仕事をすべきなのか(仕込みなのか料理なのか皿洗いなのか、どの順にやったら効率的なのか)を考えるのにものすごく勉強になりました。
今の仕事でも救急やその他業務でも仕事の優先度をつけたり効率的にやるのにすごく役立っています。
⑥ビジネスホテル(夜勤業務)
ホテルの夜勤をやっていました。主に夜間のチェックイン、会計処理、食事券作成、朝のチェックアウトなどから、電球交換や点検、マスターキーなどの事務・雑用でした。一晩8000円くらいだったかな、休憩時間あるにしてはよかったですが、22時-翌8時で特に終わったあとに学校に行くのがめちゃくちゃつらかったです。体もそうですが、布団に寝ずに学校にいくのが精神的に。
当直みたいだったなあと思いますが、夜に職場にいくのが看護師さんたちの夜勤みたいだと思っています。夜に仕事に向かうのつらいですよね(笑)
⑦ライブ設備(片付け、単発)
単発でライブ設備の片付け担当をしましたが、ライブの機材ってトラック何十台分もあり、めちゃくちゃ重たいんです！確か夜18時-翌朝9時くらいで1万円以上もらいましたが、もう二度とやりたくないですね。開始1時間で筋肉痛になって、最後は風呂の桶も跨げなかったです(笑)
逆に1万円の価値が自分の中で急騰しました(笑)
ライブなど好きでしたがこのような人たちのおかげであるんだなあと当時感じました。
ライブスタッフの人がいなくなったあとに最後工事現場の人たちがくるのですが、「おい、バイトおおおおおおおお！！！！！」という感じでとても怖いです(笑)
⑧選挙のヘルプ(投票用紙を渡す、単発)
朝から夜19時くらいまで、衆議院議員選挙の投票用紙を渡すバイトをしたことがあります。確か1万円以上もらいました。たぶん投票用紙を1人1枚ずつ確実に渡すためだと思います。
「こちらが衆議院議員選挙の投票用紙になります。こちらに候補者名をお書き下さい」と12時間言い続けるのは正直きついです。見えないところで座りながら筋トレしたり、足ぶらぶらしてたら管理人に怒られました(笑)
自分の性格上、じっとしている仕事は無理だと察しました(笑)
他にもあったかもしれないですが、①-⑥を組み合わせてやってました。
大変なこともありましたが、医者というより社会人として仕事をするにはとても役立ったと思っています。
あとお金がとても大切なものだという気持ちも忘れていません(大量の奨学金もありまだ貧乏です)。
少しでも共感や参考にしてもらえたら幸いです。
今日のインコは巻き物です笑
失神したら一生運転できないか
こんにちは、うしです。
今回は失神後の運転というテーマで書いて行きたいと思います。
失神とは
一時的に脳の血流が足りなくなることで起こる一過性意識消失のことを指し、通常は5分程度ですぐに改善します。
種類としては、命に関わる心原性失神と脱水や貧血で生じる起立性低血圧、採血などでどなたでも起こる迷走神経反射(神経調節性失神)などがあります。
心原性失神の場合は命に関わる不整脈などが原因のことも多く、早急に治療が必要です。
起立性低血圧の場合は、多くは高度な脱水や知らぬ間に生じていた消化管からの出血が原因のことが多く、原因検索が大事ですが、体質的に(元々低血圧)などで若い人などで起こることもあります。
神経調節性失神というのは、迷走神経反射に加えて排便失神なども含みますが、要は一時的な交感神経・副交感神経の問題であり、生活指導をすることがありますが、経過観察で良いです。
失神したら運転はダメなのか
これは道路交通法(だったかな)の問題なので専門外ですが、基本はダメです。
たぶん免許の更新などで一番最初に「最近の意識消失などありませんか？」のような5個ほどのチェック項目があったのをご存じではないかと思います。
また運転中に意識を再度失ったら自分はもちろん、誰かも死なせかねないため、そりゃそうですようね(笑)
失神をしたら医学的にはどのように診療をするのか
失神は病歴が非常に大切なため、そのときの様子を事細かく聞きます。
迷走神経反射などの典型的な病歴であれば1回で様子見にしますが、循環器科に紹介された場合は最低限ホルター心電図(1日心電図)と心エコー検査などはします。
起立性低血圧らしければ貧血などのチェックをします。
事前に胸苦などあれば心臓が怪しいため、入院で精密検査(不整脈誘発やカテーテルでの冠動脈の検査など)を行うこともあります。
いずれにしても、失神を繰り返したり、原因不明だが心臓疾患のリスクが高ければILRという植え込み型心電計を挿入して、次の失神のときに現行犯逮捕のように不整脈などを捕まえることもあります。
一度失神したら二度と運転はできないのか
ここから本題であり、難しい内容です。
基本的に、失神の原因を取り除けたら運転再開を考慮、という感じになります。
(法律的には「運転してはいけないという根拠はない」みたいな遠回しな言い方ですが(笑))
というのも、特に運転中に失神した方は、原因に関わらず再度運転中に失神しやすい、ということがあるからです。
細かい数字は症例ごとですが、たとえば徐脈などで失神した方の場合、ペースメーカーを挿入してもう徐脈による失神が起こりえないとなった場合は運転考慮可です。
致死性不整脈があっても、植え込み型除細動器(ICD)をいれてずっと電気ショック作動がなければ(不整脈出ていなくもし出てもICDがあるので安全)、確か6か月前後で運転考慮可です。
心筋炎や心筋梗塞などは難しいですが、とりあえず医師の判断で再発リスクがないといえるのであれば運転を考慮します。
失神の原因がわからないときは運転できるのか？
これが一番難しいです。というのも、原因がわからない場合は再発リスクなども評価できないからです。
失神を繰り返しているのであれば、心電図などで概ね失神の原因がわかると思いますが(心電図陰性であればほとんどはてんかんです)、1回しか失神していなく、原因もわからない場合は非常に判断難しいです。
というのも、高齢で、もう運転しなくていいという方であればまだよいのですが、先ほどの通り、失神を一度、特に運転中にした場合は、再度運転中に失神を繰り返す可能性があるからです。
そしてその失神が誰かの命取りになる可能性があるからです。
前兆があればまだ前兆があったら路肩に休んでもらえばいいのですが、前兆がないと尚難しいです。
これについては、失神の状況を問診などで再評価して、可能な限りの心臓評価などを行っていますが、それでも微妙なときは本人や他Dr.とも相談しています。
自分としては、一度だけあったなんとも言えない失神で、それ以降1年以上全く失神なく、本人も運転希望の場合、本人にもリスクなどをお話し、他Dr.と複数人で相談して(客観的意見+責任の分担)取り決めています。
漠然とした結論で申し訳ありません。
基本的には失神歴ある場合は運転は望ましくないと考えています。
自分今はお金ないですが、いつかたかーい車がほしいと思っていますが、自分のいつか一度失神すると運転ができなくなる可能性があると考えると、なんだか儚いなと思っています。
今日はインコがインコの首をかいています笑
ワーファリンを開始したら一生納豆は食べられないか？
こんにちは、うしです。
今回は、前回の記事に引き続きで、ワーファリンを開始したら納豆は一生食べられないかというテーマで書いていきます。
引き続き血液をサラサラにする薬＝抗血栓薬(血栓をできにくくする薬)でいきます。
もしよければ1つ前のブログを読んでいただけたらより内容理解が深まると思います。
(抗血栓薬を処方する理由や抗血栓薬全般の止め時については前回ブログご参照ください)
ワーファリンとは
ワーファリンとは古くからある抗血栓薬(その中でも抗凝固薬に分類)の1つです。
血液の凝固にはビタミンKという物質が必要なのですが、ワーファリンはこのビタミンKを阻害することによって血液凝固を阻害(かたまりにくくする)の効果が出ます。
ワーファリンには以下のような特徴があります。
・非常に安価で1錠10円程度です(同系統薬剤だとだいたい1錠300円前後)
・古くからあり科学的データが多い
・使い慣れている医師が多い(自分みたいに若いとむしろ慣れない)
・採血(PT-INR)で調整が必要(⇔効いているか採血で確認できる)
・最低でも2-3か月に1回は採血必要
・処方開始から効果出るまで1週間ほど時間かかる
・中止しても数日効果残る
・拮抗薬(ビタミンK)がある
ワーファリンと納豆の関係
上記の通り、ワーファリンはビタミンKを阻害することで効果を発揮するため、ビタミンK(の多い食事)を多く摂ると効果がなくなってしまいます。
このビタミンKが特に多い食べ物が納豆になります。
他にもほうれん草、ブロッコリー、キャベツ、トマト、海藻などにも多いようです。
とりあえず、ワーファリンを内服中の患者さんには納豆は食べないように指導されます。
ワーファリンを開始したら一生納豆は食べられないか？
ここで本題ですが、もう納豆は一生お預けでしょうか？
ワーファリンに限らず、抗血栓薬を開始するというのは、それだけの理由があるため、そうそう簡単には中止できません。
前回のブログの通り、原因やリスクが取り除かれない限り継続となるのが普通です。
ただしそれがワーファリンなのか？これは別問題です。
というのも、今はワーファリンではなくNOACという新規抗凝固薬を使用するのが一般的です。NOACは直接凝固系に作用するため、納豆OKです。
逆にNOACではなく今ワーファリンを処方されている、もしくは新規にワーファリンを処方された場合、以下のような理由なのではないかと思われます。
①元々ワーファリンを飲んでいる(わざわざNOACにかえなくても良い)
②NOACを使い慣れない(ワーファリンの方が慣れている)
③NOACの保険適応が通っていない(ワーファリンは通っている)
④末期腎障害の患者(ワーファリンもかなり慎重投与)
①-②に関しては自分はなんとも言えませんが、薬価と主治医がよければNOACに変更していいと思います。
③に関してです。ワーファリンは概ね何に使ってもいいのですが、NOACの場合は添付文書にこう書いてあります。
「静脈血栓症の予防、もしくは非弁膜症性心房細動の塞栓予防」
この弁膜症性というのは、機械弁と僧帽弁狭窄症のことを指します。
つまり、現在の添付文書では、機械弁や僧帽弁狭窄症での心房細動の塞栓予防や、その他の塞栓予防(左室瘤・左室内血栓など)にはワーファリンはOKだがNOACはバツ、ということになります。
自分もこのときだけはワーファリンを使用しています。
この場合はかなり長期(場合によっては生涯)ワーファリンが必要で、納豆も食べられないかと思われます。
しかし、現在はゆっくりですが治験やデータが集まり、全ての血栓予防にワーファリンではなくNOACが使われつつあります。
もう少し待てば、ものすごく腎臓が悪いわけでなければワーファリンは特別な理由がなければ使用されず、基本はNOACとなるのではないかと考えています。
(つまり納豆解禁になります)
以前患者さんに聞かれたこともあり、納豆について書いてみました。
少しでも参考になれば幸いです。
今日も真似してみました笑
血液サラサラの薬は一生飲むものか？
こんにちは、うしです。
今回は、血液をサラサラに薬(以下抗血栓薬と書きます)が処方開始された場合、一生飲むものか、止めるとしたらどんなときかということを、一般的に書いて行こうと思います。
*抗血栓薬の使い訳の話をするわけではありません。
抗血栓薬の種類
抗血栓薬には主に2種類あり、1つは抗血小板薬と言って主に血流の速い動脈での血小板の効果を抑制することによって血栓(血の塊)をできにくくするものです。
もう1つは抗凝固薬と言って、主に静脈など血流の遅いところで血液の凝固(≒凝縮)を抑えることで血栓をできにくくするものになります。
また抗血小板薬と抗凝固薬は作用機序や効果が違うため、片方飲んでももう片方の効果は期待できません(=2剤とも必要なことがあります)。
また、抗血小板薬の場合、ステントという金属の筒を血管に留置した場合、一定期間2種類併用した方が良いと言われているため、抗凝固薬と合わせて最大3種類必要なことがあります。
それ以外にも血液をサラサラにする微妙な薬や、抗血栓作用以外の効果を期待して処方することもあるため一概に言えませんが、最大瞬間3種類、常時1-2種類は必要になることがあります。
抗血栓薬を使用する理由
先ほどのステントのように、一番はステントや人工弁などの異物が入ったときです。人工物が体内に入ると異物に反応して(まるで対外かと勘違いして血がかたまってしまう)、人工物のところに血栓ができたり詰まってしまうため、抗血栓薬が必要になります。
また心房細動という不整脈があると、心臓の中の心房の中で血液の乱流が起き、血の塊ができやすくなり、いずれは脳梗塞になる恐れがあるため、抗血栓薬を処方することが多いです。
心房細動に限らず、動脈硬化で脳梗塞になった場合、急性期治療が終わっても再発するおそれがあるため抗血栓薬を継続します。
他にもエコノミークラス症候群とも言われる深部静脈血栓症や、それに続発した肺塞栓症(血の塊が肺動脈につまる致死的な病気)になった場合は抗血栓薬で治療を行い、治療後も再発予防で継続されることが多いです。
細かい処方理由は挙げたらきりがないですが、主にこのあたりかと思われます。
抗血栓薬のリスク(デメリット)
これは単刀直入に、血液がサラサラで血が固まりにくいため、
抗血栓薬のリスク≒出血リスク
でいいかと思います。
他に肝障害やその他もろもろあると思われますが、実臨床で問題になるのは出血です。
と言っても、自然出血することは稀ですが、鼻血や痔出血、月経の出血などが通常よりも多くなったり、紫斑・青タンができやすくなったりします。
頭部外傷の場合、脳出血のリスクは上がると思いますし、胃潰瘍などなれば出血して重篤になるリスクも上がると思われます。
他のデメリットとしては、抗血栓薬を内服している場合、歯医者さんをはじめ他科診療の際に非常にブレーキになります。
例えば「かかりつけの循環器内科にこのサラサラの薬を止めていいか聞いてきて」と当日診療してもらえなかったり、「出血リスクが高いから当院では加療できない」と断れることもあります。
また抗血栓薬を休薬しての他科の手術などを行う場合は休薬時の血栓リスク(血の塊ができて血管など詰まってしまう)が上がってしまうこともデメリットです。
抗血栓薬の止め時とは
実はこの止め時はとても難しいです。というのも、止め時がないのがほとんどだからです。
上記の順に沿って解説してみます。
①ステント、人工弁
いずれも一生ものになるため、基本的には生涯1剤は抗血栓薬を内服する必要があります。ただし、血管内にステントを入れない治療(ステントをいれたかと思ったがバルーンという風船で広げただけなど)の場合や、人工弁の中でも生体弁(機械ではなく牛や豚の弁)の場合には一定期間してから抗血栓薬の終了を検討できます。
またステントの場合でも足の太もも(より上)の太い血管の場合は、血管径が大きいため閉塞リスクが低く、一定期間内服後は抗血栓薬中止を検討できます。
②心房細動
非常におおざっぱに言うと、心房細動という不整脈がある人の年間の脳梗塞リスクは5%程度らしいです。これは心房細動を根治しない以外は薬である程度抑えられたとしても脳梗塞リスクは残るため、出血リスクが5%を超えることがない限りは生涯抗血栓薬を内服すべきと考えます。
ただし最近はカテーテルアブレーションという心房細動の根治治療もあるため、治療がうまくいった場合は慎重に抗血栓薬の終了を検討します。
③動脈硬化性の脳梗塞
脳梗塞については他の分野よりやや確立されていないイメージですが、動脈硬化で一度脳梗塞が起きた場合は次いつ起きるかわからないため、基本生涯飲むべき(と専門外ですが)聞いています。
ただしこれは脳梗塞の種類や血管の状況、出血リスク含めた全身状態での総合的な評価が必要と思われます。
④深部静脈血栓症、肺塞栓症
長時間の座位(車や飛行機、入院、寝たきり)や脱水、また糖尿病やがん、骨折などで足などの静脈の血栓リスクが高くなりますが、体質などもあります。
一度発症してしまった場合は3-6か月は抗血栓薬を使用し、とりあえず血栓がなくなるまで継続します。
そのあとは実臨床では非常に難しいです。端的には、血栓リスクが解消していれば抗血栓薬終了を考慮、となります。
例えば元気な人が足の骨折でしばらく入院していて血栓ができた場合、退院後は長期入院と骨折の2つのリスクが両方とも解消されたため、血栓リスクが減ったと言え、抗血栓薬の終了を考慮します。
逆に寝たきりで認知症でがんや糖尿病もある人の場合、今後すたすた歩きまわれる可能性は低く、血栓リスクは消えないため、できれば抗血栓薬は生涯内服が望ましいです。
実際にはこの中間くらいのことも多いため、個々の患者像を見ながら最終的には医師と本人と相談して決めていることが多いです。
だいたい上記の通りです。
ただし、唯一止める可能性があるのが、血液がサラサラになることによるメリット＜デメリット(治療効果＜出血リスク)のときは中止を検討します。
ただし、出血リスクが減ったら(例えば大腸ポリープから出血していたが、ポリープを取ったなど)再度抗血栓薬を再開します。
また超高齢者の場合は転倒・脳出血リスクやきちんとした内服継続が難しくなり、総合的に抗血栓薬を終了することがあります。ただしこの場合は残りの生涯、抗血栓薬を中止したことによる血栓リスク(つまったり)をずっと抱えていくことにもなります。
まとめとしては、抗血栓薬は一度始めるとなかなか中止することが難しく、ステントなどを用いた治療をする際には事前に医師と患者とのしっかりしたコミュニケーションが必要、と考えています。
ちょっと真似してみました（笑）
大病院の方が良い診療がしてもらえるか？
こんにちは、うしです。
今回はスマートニュースのトップで救急指定病院と病院の種類の話があったため、主に病院の種類とかかりつけ医について書いてみようと思います。
参考までに元記事は以下。
「一次救急・二次救急・三次救急は何がちがう？」病院の種類と時間外受診料について説明します。 | LIMO | くらしとお金の経済メディア
救急指定病院とは
難しい言葉を抜きにして書きます。
一次救急病院とは、入院を前提にしない救急病院で、歩いてきて歩いて帰るイメージですね。日中はクリニック、夜間は夜間急病センターなどがこれにあたるかなと思います。
二次救急病院とは、主に救急車で運ばれるけどそこまで重症ではない、ような立ち位置ですね。〇〇病院と書いてあるところが主に当たると思います。
三次救急病院はドラマでやるような救急を行うところで、ショック状態や心肺停止などの最重症を扱う救急病院ですね。
ざっくり
一次救急≒クリニック
二次救急≒市中病院
三次救急≒大学病院
という理解でもいいのではないかと思います。
病院の役割
救急に限らず、大病院とクリニックの役割は大きく異なります。
市中病院の場合は主にクリニックなどの外来で対応できない重症、もしくは入院加療患者を紹介状(地域連携室という紹介システムを経由して)を用いて応需したり、専門的な精査加療をする役割があります。
例えば循環器内科でいうと、狭心症といって心臓を栄養する血管が細くなり胸痛が出ている方をカテーテルやCTで検査したり、カテーテル治療を行ったり、治療後無事経過しているかなどを外来で診たりしています。
あとは弁膜症といって、心臓の逆流防止弁の機能障害が疑われる場合、入院して手術などの侵襲的な治療が必要な状態かなどを精査し、まだ手術が必要ないと判断しても例えば半年-1年に1回など外来で定期的に観察など行ったりしています。
少し言葉に重複ありますが、大学病院の場合は通常の市中病院ではできないようなさらに複雑で専門的(学問的)なことを行う機関です。
上記の例だと、心臓の逆流防止弁が現時点で手術が必要な状態と病院で精査しわかったが、最新のカテーテル治療をするために市中病院から大学病院へ紹介する、などが一例に当たります。
実際は市中病院でも一般的な糖尿病を診たり、大学病院でも通常の市中病院でも行うようなカテーテル検査・治療を行ったり、得意不得意も合わせて重複しているところはあります。
クリニックの役割
一方でクリニックの役割というと、基本的には地域に根差して個々の患者さんに寄り添った診療をするに尽きると思います。
今はプライマリケアなどという言葉も使いますが、例えば高血圧、糖尿病、脂質異常症などのコモンな病気を扱ったり、市中病院と連携をとって必要なときに適切な専門機関に紹介したり、また専門機関からの指示を受けて診療を行ったりします。
健診併設などもクリニックの重要な役割かと思っています。
すごく悪く言うと、薬を出してもらうところ、と感じてしまうかもしれませんが、通常は薬を出すだけで済むくらい安定している、と考えたらよいのではないでしょうか。
専門的な知識・加療はしない代わりに、
「この人の血圧やコレステロールのコントロールはいいかな？そういえば少し胆のうにポリープあったからそろそろ腹部エコーをしておこうかな。そういえば健診を受けてないから次回受診時に胃カメラも勧めようかな。それよりもタバコを吸っているから辞める意思はあるかな。そういえばこの人ってどんな家族とどんな暮らしをしているのだろう。健康以外に生活背景は大丈夫かな」
ということを考えながら診療します。
(自分が一時外来をやっていたときはそうでした。変な話、循環器だけ診る今よりもよっぽど頭使って大変です！)
大病院かかりつけのデメリット
今はクリニックのメリットを中心に書きました。
最後に書く理由で、自分のような病院通院の方はクリニックも併診してもらうように患者さんに依頼します。
しかし実際は、大病院の方が専門的加療もできて安心であり、病院通院が始まった方の多くはクリニック通院併用を怪訝されます。
その場合、以下のようなデメリットがあります。
①その科の診療しか受けられない
自分の場合、循環器内科以外の診療は(以前は多少はやっておりましたが)、現在は基本不可としております。
というのも専門外来なのでそれ以外の診療は専門外に他ならないのですが、理由はそれだけではありません。だいたい病院以上の規模の場合、外来も広義のグループ制と言えます。外来主治医が変わることは多くはありませんが、しばしばあります。その際に専門科以外の内容は引き継げなくなってしまいます。また専門科以外の内容で臨時受診をしたくても基本的にできなくなってしまいます(クリニックならできますが)。同様に専門関わらず、循環器内科単科に通院している場合で例えば腹痛になったときに相談する場所がなくなってしまいます(循環器ではありませんと電話で言われたらそれまでです)。
②予約の枠がなくなってしまう
専門内容でも安定した場合にはクリニックへお戻し(逆紹介と呼んでいます)や併診(専門外来は6-12か月ごとなど)を依頼していますが、そうせず安定した患者さんを永遠と見続けると、診療する側は楽ですが、専門外来の予約枠がなくなってしまいます。
その患者にとっては良く見えるかもしれませんが、枠がなくなるということは自分がその科の内容で調子悪くなっても「枠がないので予約できません」となりかねません。
専門外来はクリニックや地域からの専門加療をする役割があるため、必要時には迅速に対応できるよう、安定した方はクリニックへ逆紹介を依頼しています。
③(大学病院の場合)緊急でも診てくれない
さらに大学病院の場合は非常に専門的になるため、かかりつけで通院していても診療がスムーズでないことがあります。特に救急車を呼ぶような体調不良のときがそれにあたります。
基本的に大学病院は最初に述べたように三次救急病院としての役割があるため、かかりつけであってもショック状態などでないとなかなか診療までたどり着きません。現に大学かかりつけの患者さんが大学病院まで行ったが診療してもらえず、大学病院から救急要請をされ、初診の当院に搬送になったこともあります(さすがに冷たいなあと思いましたが)。
個人的には、大学病院は嫌いではないですが、自分がかかりつけにはなりたくないなあと思っています。
理想の診療像
理想というか、お願いでもあるのですが。
一番は、病院のかかりつけとクリニックのかかりつけを両方作るべきかと思っています。
普段の通院は〇〇クリニックで、半年に1回精査で市中病院を受診し、万が一緊急で体調悪くなったらその市中病院で診てもらう、ようなスタンスが定期通院での待ち時間や総合的な診療、そして必要時の専門的加療をかなえることができ、理想と考えています(行政の方針も概ねそのような感じと認識しています)。
逆に自分たちに必要なのは、市中病院とクリニックとの連携かと思います。
良い連携は上層部がやってくれていると信じていますが、自分も(結構大変ですが)、極力クリニックとの診療情報提供(いわゆる手紙のやり取り)はまめに行わないとと思っています。
医療になじみ薄い方にとっては少しわかりにくかったかもしれません。すみません。
大病院が必ずしもいいわけではないことが伝わればいいかと思って書きました。
今日も睨み合ってます。
医療者がYoutubeを始めたメリット
こんにちは、うしです。
09月06日からYoutubeで医療者用のレクチャー動画や医療ニュースの動画などをupしています。
(宣伝用のブログではないのですが、もしよければ見ていただけたら幸いです(笑))
医者に限らず医療者としてYoutubeのメリット・デメリットを書いていきたいと思います。
【メリット】
①知識の整理になる
自分の動画はあまり調べものせず、持っている知識でだいたい作っているのであまり調べてまとめたりとしてはないのですが、やはり忘れていることなどの整理にはなりますね。
②病状説明・プレゼンテーションの練習になる
意外と動画撮影って難しいと思いました！自分は元々非常に活舌が悪いうえに、意識すると咬みやすくなります(笑)
また医者以外の人も対象にしているため平易な言葉を用いたり、動画の尺をかなり意識するため病状説明やプレゼンテーションのすごく良い練習になると思っています
パワーポイントの使い方もかなり覚えました。
③著作権の扱いの練習になる
著作物とは「思想または感情を創作的に表現したもの」であり、患者さんのデータなどには発生しません(ただしそれ以上に個人情報の扱いには最大限の注意が必要です)
自分は以下の本を読んで勉強しました。これは学会発表等にも生かせるかと思っています。
④スライドのストックが増える
後輩に指導するときのレクチャーや学生さんが見学にきて時間が余ったときに使用できるスライドがかなり増えました。
まあ、Youtubeを見ておいてと言ったらそれまでですが(笑)
⑤自分の伝えたい医療を表現できる
後輩や他職種に伝えたいこと(心不全の診療の仕方から普段どう考えて心電図をみているかなど)から、一般の方に伝えたいこと(医療ニュースや、まだ作成中ですが心房細動を放置していいかなど)を表現できる場かと思っています。
まだチャンネル登録者数も再生数も少なく無名ですが、引き続き頑張っていきたいと思っています。
【デメリット】
①時間がない
自分は1つの動画作成にだいたい1-2時間程度(動画を書き込むのに30分以上かかる)かかりますが普段の仕事と、あとブログも合わせると時間は結構ないですね。
②身バレが少し心配
自分の動画はかなりお堅めで、何なら後輩のレクチャーや患者さんへの説明にも似たもものを使っているため後ろめたいことは全くないのですが、動画投稿日に裏ではかなり厳しい病状説明をしていることもあるため、やはり一人でも動画を見た方が不快に思われないように、身バレは少し心配ですね。
③自信がないことはしゃべりにくい
日常会話や後輩指導であれば、多少間違っても流れて行ったり、正しいかその場でディスカッションできますが、動画の場合は自分が一方的に話しているだけで、しかもずっと残るため、間違ったことを言うわけにはいきません。
最初のころは特に、少し無難なことを言いがちでした。
④収録や動画編集が難しい
ある意味メリットでもあり、だいぶ覚えました！
ただしとにかくパソコンが苦手なので、最低限のことしかできていません。
例えばバックミュージックをつけようと思ってもいまだにできていないし、マイクの音量も小さいし(かといって音割れもしている)、まだ思うようにはできておらず、本筋でないところでストレスになってしまっていますね。
⑤収録するタイミングがない
皆さんはいつ撮っているのですかね。
自分は家族に聞かれるのも恥ずかしいため、一人になる珍しい時間にまとめて撮っています。
だいたいこんな感じかと思います。
もしYoutubeを興味もっている方がいて参考になったら幸いです。
今日のインコはテスラです。
医学書と医療文庫の決定的な違い
こんにちは、うしです。
今回は医学書と医療文庫の決定的な違いについて、具体例を挙げて説明していきます。
(決して以下の著作物をお勧めしているわけではありません！)
近藤誠さんいう人の書いた「医者に殺されない47の心得」など、以前比較的話題になりましたね。
今も本屋に行くと結構最前列に並んでいます。
自分も立ち読みで読んだことがあります。
文章を書いて論じるのはうまいと思いましたが、論理の矛盾が多々あったりもっと一般的に考えないといけないことを隠してたり、非常にあくどいなと思いました。
これに対する批判は、あのwikipedia先生にもそれなりに書いてあります。
自分の患者さんでも2人ほど、彼の意見に耳を傾けてしまい、手術をすれば治る早期がん(肺がんなど)を放置してしまった方がいます。
(循環器内科なのでがんは専門外なのですが)
その後通院されなくなったためどうなったかわかりませんが、それなりに説得しても聞いてもらえませんでした。
医学書と医療文庫の内容の違い
まず、医学書は、医学書コーナーにあり、主に医者や看護師はじめ医療スタッフ向けに書いてあります。
著者はもちろん医療関係者です。
内容も医療者が勉強のために書いているため、専門的な内容となります。
需要が少ないこともあり、お値段はお高めです(3000-10000円くらいが多いです)。
一方で医療文庫(いわゆる新書)の場合、医師が書いているものも多いですが、著者はまちまちです。
内容も主には一般の人向け(このブログもですが)に書かれています。
一般の人向けのため、需要も多く、読み物的なものであり、お値段はお安めです(500-1000円くらい？)
医学書と医療文庫のアウトカムは何か？
アウトカムとは、結果・成果のことです。敢えてのアウトカムですが、自分は≒ゴールだと思っています。
つまり何を最後の目的(ゴール)なのかということです。
医学書の最終的なアウトカムは本が有名になり売れて印税が入ることだと思います。ただしそのためには、例えば医療者同士の口コミやAmazon等のレビューなどで、教科書としてふさわしいかの評価を受けなければなりません。
また自身の医療者としての名誉や功績、何なら著者自身の勉強のためにも、全力で最新の正しい医療内容を盛り込まれるのが普通です。
(もしくは研修医など向けにわかりやすい書物を作る場合もあります)
1冊1冊が高価な分、買う際も慎重になるため、内容を吟味したり少し下調べしてから買うことが多いです。
一方で、医療文庫の最終的なアウトカムも印税が入ることで同じかと思いますが、その手段が異なります。
作家ではないので、「あの医療文庫の著者の本を読みたい」ということはあまり多くはなく、実際多いのは本屋で目について気になったから買う、というパターンではないでしょうか？
そのためアウトカムを達成するためには、正しいことではなく、インパクトのあること(特に表紙)を書き、とりあえず読者のカートにまでたどり着けばよいのです。
もちろん内容に嘘があったりつまらなければ本屋の最前列には立てず、レビューでの評価も下がりますが、嘘がない程度にほどほどに論じておけば、医療について素人の読者は十分ということになります。
近藤氏の本が印税をもらうためとは言いませんが、逆に医学書に準じて考えているのであれば、むしろ医者としてヤバいと思います(笑)
本が売れるためだけに書いていると言われた方がスッキリします。
(ただし人の命がかかっている内容のため自分は認めませんが)
その情報のアウトカムを意識していますか？
私事ですが、最近株などの投資を初めて、情報についてものすごく考えるようになりました(笑)
先ほどの例にも習い、本のアウトカムは本が売れることです。あなたの健康がアウトカムではなく、売れることです。
テレビ番組のアウトカムは視聴率であり、結果的にその番組の評価とCMの広告料だと思います。
youtubeやブログのアウトカムも、内容が評価され、その結果自身が認められることand/or広告料かと思います。
(自分も最近youtube始めました。医療系のニュースや循環器中心の解説動画を発信しているためよかったらお願いします！笑)
投資の情報の多くは、気になる記事を書いたことによるアクセスとそれによる2次的な広告料かと思われます。いい記事を書いた方がアクセスは増えますが、あくまでアウトカムはアクセス＞読者の投資の成功ということは意識してしまいます。
そういう意味では、twitterが一番flatな情報源だなあと最近思っています。
ただしうしブログやTwitter、youtubeも含めてですが、
正しい情報かどうかは自分でしっかり判断することが大切だと思っています。
今後もできるだけ欲のないイーブンな情報を発信していきたいです。
今日はくるまっています（笑）
